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Terapia Anticoagulante Orale

14 / 01 / 2022

La nuova frontiera si chiama NAO

I Nuovi anticoagulanti orali (NAO) hanno dimostrato di essere, nella maggior parte dei casi, più efficaci e sicuri dei tradizionali farmaci antagonisti della vitamina K e hanno portato con sé inconfutabili vantaggi per il paziente. I risultati dei grandi trials clinici registrativi sono stati confermati anche nelle sottoanalisi (su pazienti con insufficienza renale cronica, popolazione anziana, pazienti con scompenso cardiaco) e nelle meta-analisi post-marketing e ne hanno favorito l’ingresso, come farmaci di prima scelta nella fibrillazione atriale e nel tromboembolismo venoso, nelle linee guida di cardiologi e internisti in Europa e negli Stati Uniti. Una svolta che, tra le altre cose, ha determinato un incremento nell’utilizzo della Terapia anticoagulante orale nel mondo.

I NAO sono allora il prodotto di una lunga ricerca farmaceutica che s’è concentrata sulle tappe più importanti della cascata coagulativa, vale a dire sul processo fisiologico di coagulazione del sangue che coinvolge tredici diversi Fattori, proteine plamastiche che si attivano l’un l’altra a catena fino alla formazione finale di un coagulo. La ricerca s’è concentrata in particolare sul Fattore X, considerato punto nodale di tutte le reazioni enzimatiche che portano alla formazione del coagulo: riuscire a inibirlo ha permesso di entrare in scena a tre farmaci che si chiamano Rivaroxaban, Apixaban ed Edoxaban. Con loro c’è anche il Dabigatran che invece opera sul Fattore II, anch’esso molto importante nella cascata coagulativa.

I NAO inducono una scoagulazione plasmatica standardizzata e perciò non costringono il paziente né a variare la dose del farmaco né a osservare diete speciali: il primo aspetto, in particolare, non rende nemmeno necessario il monitoraggio periodico in laboratorio che in
precedenza risultava obbligato per via della difficoltà nell’individuare la giusta dose di farmaco e nel rapportarsi con le significative variazioni di coagulazione che facevano seguito anche a una piccola modifica della sua quantità. Inoltre, i NAO sono associabili alla maggior parte degli altri farmaci e vantano una farmacocinetica completamente diversa dal loro predecessore: hanno un’insorgenza d’azione pressoché immediata perché entro due ore dalla loro assunzione il paziente risulta già scoagulato (prima servivano tre o quattro giorni), mentre la sospensione del farmaco ripristina una normale coagulazione nell’arco di dodici ore. Una comodità straordinaria per il chirurgo e, ovviamente, per il paziente che deve andare incontro a manovre invasive come un intervento di chirurgia maggiore o minore. In pratica, i NAO agiscono come vere e proprie eparine, orali e perciò ancora più comode.

I maggiori benefici si riscontrano nei pazienti anziani con comorbilità: a loro i NAO garantiscono sicurezza, efficacia e maneggevolezza superiori. L’esempio è una delle patologie più frequenti tra gli anziani con fibrillazione atriale: nell’insufficienza renale lieve e moderata i nuovi farmaci sembrano essere più sicuri del Warfarin ed evitano al paziente la ripetizione ravvicinata degli esami di laboratorio, migliorandone nettamente la qualità di vita. Un altro esempio è quello dei pazienti con embolia polmonare a rischio intermedio-basso: trattati con Edoxaban, i pazienti hanno una prognosi migliore di quelli trattati con Warfarin. In conclusione, in accordo con la pressoché totalità della letteratura specifica, i NAO sono ormai da considerare come la prima scelta della terapia anticoagulante, almeno nelle fibrillazione atriale e nel tromboembolismo venoso.

Attualmente, la prima prescrizione dei NAO è effettuata dagli specialisti operanti in centri ospedalieri autorizzati indicati dalle Regioni e individuati dalla Direzione Sanitaria delle singole strutture (cardiologo, internista, neurologo, geriatra, e talora ematologi), in alcuni casi anche dal Medico di Medicina Generale . La rimborsabilità da parte del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è condizionata dalla compilazione da parte del Medico specialista prescrittore, del PIANO TERAPEUTICO dell’AIFA. Il Medico prescrittore, inoltre deve compilare la scheda di allerta per il paziente con i riferimenti del Centro di riferimento e le linee guida essenziali per chi assume la terapia con NAO. Il piano terapeutico ha validità massima di 52 settimane ed è rinnovabile da parte del Medico di Medicina Generale o dallo Specialista.

IN BREVE LE PRINCIPALI CARATTERISTICHE DEI NAO:

1) il loro effetto è rapido (entro 10 ore si raggiunge il massimo livello di anticoagulazione).
2) la posologia è fissa (una o due volte al giorno a seconda del farmaco utilizzato). 3) non interferiscono con il cibo.
4) non richiedono monitoraggio laboratoristico.
5) va limitata il più possibile nel tempo l’assunzione contemporanea di FANS (antiinfiammatori non steroidei) soprattutto del Naprossene che aumenta il livello dell’Apixaban nel sangue. Gli altri antiinfiammatori non steroidei pur non interferendo sul livello plasmatico dei nuovi anticoagulanti, prolungano il tempo di sanguinamento. L’associazione tra FANS e nuovi anticoagulanti orali nel trattamento del dolore articolare acuto e quindi per breve tempo può considerarsi sicura. Dal momento che esistono altre categorie di farmaci che possono influenzare il livello dei nuovi anticoagulanti nel sangue è importante che il medico prescrittore e il proprio medico curante siano a conoscenza di tutti i farmaci in uso compresi quelli da banco e i prodotti di erboristeria.
6) E’ indispensabile l’assoluta aderenza all’assunzione del farmaco (non saltare mai una somministrazione per non compromettere i livelli di anticoagulazione).